Communauté de communes des 4 Rivières

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Nom - Habitant 1

Prénom - Habitant 1

Date de de naissance - Habitant 1

Ville de naissance - Habitant 1

Nom - Habitant 2

Prénom - Habitant 2

Date de de naissance - Habitant 2

Ville de naissance - Habitant 2

Date du déménagement

Ancienne adresse

Adresse de l'ancien logement

Code postal de l'ancien logement

Commune de l'ancien logement

J'étais

Le bac d'ordures ménagères a-t-il été vidé avant votre départ ?

Nouvelle adresse

Adresse du nouveau logement

Code postal du nouveau logement

Commune du nouveau logement

Je suis :

Si locataire, Nom, Prénom et numéro de téléphone du propriétaire

Si logé à titre gratuit chez un tiers (parents, etc.), Nom et Prénom du tiers

J'habite en :

Si résidence principale, nombre de personnes dans le foyer :

Si résidence secondaire, adresse d'expédition de la facture :

Y a t il un bac d'ordures ménagères dans le logement (bac vert) ?

Numéro de puce du bac (code barre collé sur la cuve sous le rebord soit à l'avant du bac soit sous la poignet)

Connaissez-vous le nom des anciens occupants ?

Commentaires, informations complémentaires

J'atteste l'exactitude des données mentionnées dans ce formulaire.

En validant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées par les propriétaires du site uniquement, dans le cadre de la demande de contact et de la relation commerciale qui peut en découler. Conformément à l'article L.223-2 du Code de la Consommation, tout consommateur a la possibilité de s'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique via le site www.bloctel.gouv.fr. En savoir plus

MENU

Eménagement et Déménagement - formulaire en ligne