Communauté de communes des 4 Rivières

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Nom - Habitant 1

Prénom - Habitant 1

Date de de naissance - Habitant 1

Ville de naissance - Habitant 1

Nom - Habitant 2

Prénom - Habitant 2

Date de de naissance - Habitant 2

Ville de naissance - Habitant 2

Date du déménagement

Ancienne adresse

Adresse de l'ancien logement

Code postal de l'ancien logement

Commune de l'ancien logement

J'étais

Si logé à titre gratuit chez un tiers (parents, etc.), Nom et Prénom du tiers

Le bac d'ordures ménagères a-t-il été vidé avant votre départ ?

Nouvelle adresse

Adresse du nouveau logement

Code postal du nouveau logement

Commune du nouveau logement

Je suis :

Si locataire, Nom, Prénom et numéro de téléphone du propriétaire

Si logé à titre gratuit chez un tiers (parents, etc.), Nom et Prénom du tiers

J'habite en :

Si résidence principale, nombre de personnes dans le foyer :

Si résidence secondaire, adresse d'expédition de la facture :

Y a t il un bac d'ordures ménagères dans le logement (bac vert) ?

Numéro de puce du bac (code barre collé sur la cuve sous le rebord soit à l'avant du bac soit sous la poignet)

Connaissez-vous le nom des anciens occupants ?

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